La gestion d'un dossier annulation pour maladie

Tout d'abord, il faut savoir ce qu'est une "maladie" en assurance :

"Altération soudaine et imprévisible de la santé constatée par une autorité médicale compétente entraînant la délivrance d’une ordonnance de prise de médicaments au profit du malade et impliquant la cessation de toute activité professionnelle.

Nous aurons en exclusion en général dans tous les contrats
Tout événement médical dont le diagnostic, les symptômes ou la cause de ceux-ci sont de nature psychique, psychologique ou psychiatrique, et qui n’a pas donné lieu à une hospitalisation supérieure à 3 jours consécutifs ultérieurement à la souscription du présent Contrat.

Quand le client annule son voyage auprès de l'agence, cette dernière va prévenir le TO qui va générer une facture de frais d'annulation. Suivant le barème une partie va être remboursée au client de suite et les frais d'annulation vont être pris en charge par l'assurance. Si l'annulation intervient le jour du départ les frais d'annulation seront de 100% et c'est l'assurance qui remboursera tout.

En parallèle l'agence va ouvrir auprès de son courtier ou de l'assureur un dossier sinistre. Les pièces demandées sont quasiment toujours les mêmes (suivant les courtiers) :

- Facture d'inscription acquittée ou contrat groupe avec les conditions d'annulation (le barème)
- Facture de frais d'annulation
- L' avoir des taxes (pour celles qui ne sont pas remboursables YQ / YR ; elles seront indemnisées)
- Le questionnaire d'annulation
- Le certificat médical de l'assureur ou du courtier
- Les prescriptions médicales : ordonnances
- L'arrêt de travail ou l'attestation de congés - ce n'est pas nécessaire pour un retraité
- Je justificatif de parenté quand ce n'est pas l'assuré qui annule.
- Le RIB du client

Pour une gestion rapide, par anticipation à l'ouverture du dossier l'agence peut nous fournir ces trois pièces :
- Facture d'inscription acquittée ou contrat groupe avec les conditions d'annulation (le barème)
- Facture de frais d'annulation
- L' avoir des taxes (pour celles qui ne sont pas remboursables YQ / YR ; elles seront indemnisées)

Les pièces liées à la maladie seront soumises au médecin régulateur, qui évaluera et validera le motif médical et déterminera la date des premiers symptômes. Celle ci devra correspondre à la tranche retenue dans le barème des frais d'annulation qui a servi au calcul des frais du TO.

La(e) gestionnaire procédera à l'indemnisation de la manière suivante, les frais d'annulations hors prime d'assurance, moins les taxes remboursables et les frais de dossiers, moins la franchise ( si il y en a une).

Bon nombre de litiges en annulation sont dus au fait que le client attend pour annuler en pensant que son état va s'améliorer, il change alors de tranches dans le barème de frais d'annulation et comme la date des premiers symptômes fait foi, il se retrouve alors a être son propre assureur.

Si on prend plusieurs exemples.

Une personne doit partir le 01/03, le 02/02 elle apprend qu'elle est malade, la tranche est à 30% de frais d'annulation et elle tarde à annuler et c'est toujours la même maladie. Elle le fait une semaine plus tard, elle a changé de tranche, elle est à 50% : elle va perdre 20% de son indemnisation.

Dans le cas d'une aggravation :

Une personne doit partir le 01/03, le 02/02 elle apprend qu'elle est malade d'une grippe, la tranche est à 30% de frais d'annulation, le 15/02 elle fait une pneumonie, elle annule donc à 75% de frais : là on a une aggravation, elle est donc couverte à 75%.

Dans le cas d'une maladie antérieure :

Une personne doit partir le 01/03, elle a été diagnostiquée d'un cancer, il y a 8 mois, elle a fait son traitement et elle est en rémission. Le 15/02 elle apprend qu'elle fait une rechute et qu'elle ne pourra pas voyager, elle annule pour maladie antérieure, elle est à 75% de frais d'annulation : pas de problème elle est couverte, elle sera indemnisée à 75%.

Pour les motifs médicaux en annulation, il est recommandé de prendre des contrats sans franchise ou faible à 30 € par exemple.

Les annulations pour COVID font partie des motifs médicaux, elles surviennent bien souvent 48 heures avant le départ là ou on a 100% de frais d'annulation, ce qui explique les pertes considérables des assureurs durant les vagues OMICRON.

Aujourd'hui les clients veulent des assurances flexibles qui remboursent vite et en totalité, la franchise qui vient en déduction de l'indemnisation devient donc un enjeu majeure pour le motif médical.

L'augmentation des primes, pour le motif covid, décidée par des acteurs de la profession, couplée à une augmentation du remboursement dénature les produits et in fine pénalise le consommateur qui subit la double peine de devoir payer plus cher pour avoir une franchise plus basse.

Heureusement, il existe des courtiers et des assureurs qui ne font pas de la franchise une variable d'ajustement...